Ascanio Celestini “Le pecore nere”

Peppe Dell’Acqua

attenzione! si vuole abrogare in parte la legge basaglia. torniamo inidetro? ecco cosa ne pensa luigi benelli a proposito di due proposte di legge

 

 

Luigi Benevelli   2008: proposte di modifica della legge 180/78

forum salute mentale, Trieste, 19 novembre 2008  

Alcune premesse 

La prematura, rapida chiusura dell’esperienza del governo Prodi ha impedito il completamento del percorso che avrebbe dovuto portare  nella primavera di quest’anno alla seconda conferenza nazionale per la salute mentale.  Tuttavia  il Piano Strategico 2008 per la salute mentale, vale a dire il lavoro del gruppo coordinato da Marco D’Alema è stato fatto proprio dalle Regioni italiane che quindi  assai di recente hanno detto che non è necessario cambiare la legislazione in vigore.

Restano forti squilibri fra le regioni, e dentro le regioni stesse, nei livelli di assistenza garantiti alla popolazione, come ha mostrato l’indagine presentata il 7 novembre dall’UNASAM a Bologna.

Al voto di aprile il partito di Berlusconi si è presentato con un programma che prevede la  «riforma della legge 180 del 1978 in particolare per ciò che concerne il  trattamento sanitario obbligatorio dei disturbati psichici».  E’ da attendersi che l’attuale maggioranza non possa però accettare che si ripeta l’esperienza della Burani Procaccini e che quindi voglia preparare le cose per bene ricercando il consenso fra gli operatori, gli psichiatri in primis, le famiglie e le loro organizzazioni.

 

Credo sia giusto considerare il valore e l’attendibilità delle proposte sin qui presentate alla luce delle considerazioni sopraddette. I testi con le proposte di modifica/abrogazione della 180 sinora presentate in Parlamento nel 2008 ignorano:

– i progressi realizzati nella salute e nella qualità della vita quotidiana delle persone con disturbi mentali  grazie al protagonismo loro (come dimostra il bel film di Claudio Bisio dal titolo obamiano Si può fare), e delle famiglie nel contesto dei servizi di psichiatria di comunità,

– le indicazioni a livello europeo in tema di politiche per la salute mentale dal L ibro Verde, alla risoluzione Bowis del 2006, al  recentissimo European Pact for mental health and well-being  del luglio scorso.

 

*******

Le proposte presentate sono per ora  2: la proposta Ciccioli alla Camera  e la proposta  Carrara al Senato. L a proposta Guzzanti (A.C. 1423) è stata preannunciata, ma non ancora depositata e disponibile. Pertanto il testo in circolazione,  irricevibile e inaccettabile per la  violenza del linguaggio, la  brutale, incredibile riproposizione di «orgoglio manicomiale», è sempre smentibile e potrebbe anche essere un ballon d’essai  lanciato per provocare e  scaldare gli animi e verificare le reazioni piuttosto che una elaborazione attendibile ( il personaggio da polemista consumato non è nuovo a queste pratiche ).

 

La proposta Ciccioli (Pd L -AN) si presenta come  integrazione/modifica  piuttosto che abrogazione/sostituzione delle norme sull’assistenza psichiatrica del 1978. Dell’impianto vigente sono mantenute:

·   La titolarità del s.s.n. e delle Regioni  per  la tutela della salute mentale del cittadino, della collettività, ma anche della «famiglia» (al riguardo non è  chiaro se la tutela  riguardi tutte le famiglie – magari anche quelle composte da una persona sola- o solo quelle con un membro che presenti disturbi mentali e, in tal caso, che cosa ci si prefigga di fare);

·   La centralità dei Dsm nel lavoro di prevenzione, cura e riabilitazione di tutti coloro che soffrono di disturbi psichici di qualsiasi gravità e per l’intero ciclo di vita ( positiva quest’ultima indicazione se si considerano le odiose e immotivate –dal punto di vista clinico- prassi invalse, ad esempio in L ombardia, per le quali le persone ultra65enni in carico ai Dsm sono scaricate automaticamente nel circuito delle RSA)  con il disegno quindi di un Dsm che si occupa anche di neuropsichiatria infantile, psicogeriatria, dipendenze patologiche oltre che di psicologia e psichiatria.

Oltre a tali integrazioni  (alcune delle quali richiedono il passaggio nella Conferenza Stato-Regioni, autonomie, specie in clima di “federalismo”), Ciccioli propone che :

·   i Dsm svolgano attività di prevenzione  ( forse sarebbe meglio parlare di «promozione») della salute mentale in scuole, luoghi di lavoro, «ogni situazione socio-ambientale di rischio psicopatologico», quindi, pare di capire nelle carceri, nei campi rom, nei Cpt ecc. ;

·   i Dsm disegnati nell’ultimo p.o. nazionale 1998-2000 si occupino anche  di «doppie diagnosi», vale a dire tossicodipendenze e handicap /disabilità psichiche;

·   i Dsm non ignorino  le pratiche della medicina «psicosomatica» e di quelle «alternativa e complementare»;

·   gli ospedali sedi di Spdc  si dotino di spazi riservati per l’«osservazione psichiatrica» da istituirsi presso i Dipartimenti di emergenza (Dea) e di équipes mobili per gli interventi di emergenza psichiatrica nelle aree metropolitane.

Il cuore della proposta Ciccioli riguarda però nuove normative per i t.s.o.:

·   possono avere sede non solo negli Spdc, ma anche in «altri centri accreditati»  (cliniche private, comunità terapeutiche ?) nonché al domicilio del paziente. Fra le giustificazioni del t.s.o. è inserito il criterio della «non coscienza di malattia»;

·   è prevista la possibilità di un ricovero coatto in attesa del t.s.o. presso il Dipartimento di emergenza (Dea), in osservazione per ragioni di necessità e urgenza della durata di 48 ore. Sostanzialmente pare trattarsi di una elaborazione dell’a.s.o.;

·   è previsto il t.s.o.p. (prolungato), della durata di 6 mesi prorogabili, senza il consenso del paziente, in strutture di lungodegenza accreditate. L a proposta di t.s.o.p. è  redatta dallo psichiatra del Dsm; il ricovero in regime di t.s.o.p. è disposto dal Sindaco dopo approvazione da parte del Giudice tutelare. Sono previste «relazioni trimestrali» sull’evoluzione della situazione del paziente.  L e limitazioni della capacità e della libertà di agire del paziente sono prescritte esplicitamente  dal Giudice tutelare  nel progetto di t.s.o.p.;

·   il t.s.o.p. può essere sostituito dal contratto terapeutico vincolante o «contratto di Ulisse», sottoscritto a suo tempo dal paziente.  Il Dsm è responsabile del contratto terapeutico, del suo rispetto, nonché dell’adesione da parte dei curanti e del paziente (?).

Ciccioli affronta anche la questione dell’assistenza psichiatrica negli  Istituti  di prevenzione e pena prevedendo che in ogni  Casa circondariale  siano presenti e operativi  spazi ( e operatori) per  il trattamento ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei detenuti imputabili. Pare di capire, ma il testo non è chiaro, che gli Opg continueranno a funzionare come sono  finché non sarà disponibile una rete di presidi sanitari (psichiatrici?) nelle Case circondariali.

Ciccioli prevede poi l’integrazione (il termine andrebbe chiarito) delle attività di assistenza, formazione e ricerca dei  Dsm  con quelle dell’Università.

 

Osservazioni

1.     Ciccioli vede lo psichiatra come il dominus incontrastato della scena perché può/deve disporre, decidere i destini di vita  dei pazienti e delle famiglie (nello scenario delineato non compaiono mai squadre multi professionali di operatori, gruppi di auto aiuto, famiglie come protagoniste di progetti di salute – e non solo «vittime» dei propri congiunti folli, agenzie per il lavoro, la cultura, il tempo libero);

2.     l’enfasi è posta su emergenza e urgenza, stati di necessità, situazioni quindi di grande allarme sociale, prima ancora che clinico cui dover provvedere con rapidità attraverso la coazione delle cure (farmacologiche).  Quindi la proposta si occupa principalmente del controllo delle persone e  dei comportamenti  prolungato nel tempo, sia pure cercando  di tenere separate le responsabilità della cura da quelle della custodia;

3.     il Dsm diventa lo spazio in cui si concentrano  tutte le forme e le tecniche di assistenza psichiatrica  che dovrebbero provvedere al trattamenti di  tutti i disturbi mentali, anche non gravi, di tutta la popolazione. Ciccioli (che viene dal mondo dei Sert e della criminologia)  trasferisce nelle pratiche della  psichiatria  punti di vista e «pedagogie speciali» maturati  dalla destra italiana negli ultimi venti anni  nel mondo delle tossicodipendenze.  In sintesi si potrebbe dire che egli propone come risposta efficace  e universale da una parte  la costrizione prolungata di chi non aderisce al progetto pensato da altri come ottimale per lui e dall’altra  un modello medico p ater nalistico e manipolatorio che non tiene conto del ruolo centrale del paziente nel percorso verso la guarigione e il riscatto sociale;

4.     manca qualsiasi cenno alla questione del rispetto della dignità dei pazienti (v. contenzioni).

 

La proposta dei senatori Carrara, Bianconi e Colli, anch’essa di modifica e integrazione degli articoli 33, 34, 35 della legge 833/78, si propone di snellire le procedure di ricovero e ristrutturare, in senso liberale (?), il sistema delle garanzie. Anche qui il lavoro si concentra quindi sul tso che:

     è disposto dal Sindaco su proposta motivata di qualsiasi medico eserciti la professione  in Italia; la convalida  spetta al medico psichiatra del Spdc;

     dura 30 di norma  giorni prorogabili;

     riguarda persone di cui siano certificati lo stato di malattia psichica  (una dizione che lascia intendere l’inguaribilità, l’irrecuperabilità delle persone con disturbi mentali), il bisogno  urgente di cure, l’indisponibilità delle persone a riceverle, ma anche qualsiasi persona ragionevolmente sospetta di versare in uno stato di malattia psichica che si «sottrae attivamente alla valutazione medica»;

     il trasporto nell’ospedale generale è eseguito usando idonee ambulanze ;

     può essere ospedaliero o extraospedaliero per  trattamenti coatti di medio e lungo periodo domiciliari (obbligo di seguire un programma ambulatoriale o semiresidenziale disposto dallo psichiatra del Dsm) o riabilitativi-residenziali comunitari   della durata di 6 mesi, prorogabili,

     Il t.s.o. extraospedaliero è proposto e convalidato da due medici psichiatri del Dsm  e disposto dal Sindaco e riguarda i pazienti  che «per ragioni di malattia» si oppongono ai trattamenti terapeutici ritenuti per loro idonei. I t.s.o. extraospedalieri riabilitativo-residenziali si svolgono in Comunità terapeutiche  accreditate con un numero di posti letto inferiori a 20;

     Sono modificate anche le norme di garanzia che sono affidate al Giudice Tutelare che si avvale di una Commissione psichiatrica di garanzia composta da 2 medici psichiatri specialisti del Servizio sanitario regionale (allo scopo retribuiti)  operanti presso un Ufficio di coordinamento dei medici di medicina generale (CMMMG) da istituire presso ogni AS L .  I commissari di garanzia svolgono sopralluoghi, almeno annuali in caso di proroga di un t.s.o. extraospedaliero. Il paziente può nominare uno psichiatra di fiducia, come consulente di parte solo nel caso di sopralluogo annuale;

     Se il t.s.o. riguarda «cittadini stranieri e apolidi» vanno informati il Ministero dell’interno e i consolati competenti.

 

Osservazioni

È la proposta che più si avvicina alle indiscrezioni sul possibile testo Guzzanti (v. le idonee ambulanze, le disposizioni per cittadini stranieri e apolidi. È proclamato l’obbligo della cura; molto alta è la discrezionalità degli interventi di coazione che possono essere disposti quasi da chiunque; le garanzie sono scarse.

 

 

Note di commento

 

I testi presentati sembrano costruiti, piuttosto che sulla conoscenza di quanto succede nella realtà  quotidiana dei servizi di salute mentale, a partire da quanto scritto nel primo comma dell’art. 33 della legge 833/78

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari,  

in risposta a cronache giornalistiche e racconti di delitti  attribuiti a persone con disturbi mentali (al riguardo ritengo importante che i forum locali alimentassero il nostro sito con la documentazione dei resoconti locali). Ma anche nella  magistratura stanno emergendo orientamenti preoccupanti: Pietro Pellegrini , psichiatra del DSM di Parma, commentando  la sentenza che ha condannato il dr. Pozzi di Imola (reo di aver ridotto il carico di psicofarmaci ad una persona ospite di una comunità che ha ucciso un educatore professionale) segnala il fatto che le perizie erano affidate a psichiatri degli OPG (come se la psichiatria ospedaliera possedesse conoscenze superiori a quella di comunità) e una deriva dei servizi in direzione di una « psichiatria difensiva»  (rispetto ai rischi della relazione con chi sta male e fa fatica a vivere) che porta inevitabilmente a :

·        abdicare alla funzione alla cura (= psichiatria come braccio della magistratura o della polizia);

·        più trattamenti coatti, evitamento delle situazioni più emblematiche e rischiose (e quindi minore tutela della comunità), più ricorsi al giudice, al carcere all’OPG;

·        una sicurezza (dello psichiatra) ottenuta tramite la coercizione del paziente.

Ma, a mio avviso,  l’operazione più insidiosa, quella che porta argomenti a chi vuole restituire tutto il potere sulla vita quotidiana e i destini dei pazienti psichiatrici ai medici,  è rappresentata  dal recentissimo libro La razionalità negata di Corbellini-Jervis, due studiosi e uomini di cultura che appartengono all’intellettualità laica «progressista». In   particolare Giovanni Jervis è stato fra i protagonisti dell’esperienza di Gorizia, ha diretto quella del CIM di Reggio Emilia in dura contrapposizione col grande ospedale psichiatrico del San L azzaro, ha grandemente contribuito al  rinnovamento della cultura psichiatrica e psicologica italiane introducendo i testi della psichiatria  britannica e nordamericana. In qualche modo collocandosi dentro il percorso della riforma, con l’autorevolezza dei loro curricula  Jervis e Corbellini accreditano una lettura della riforma del 1978 come la vittoria  di una improvvisazione sconsiderata e di orientamenti velleitari ispirati all’antipsichiatria:

 

All’origine della legge non vi furono studi epidemiologici di sorta, né un’analisi dei dati disponibili sulla situazione dell’assistenza in Italia, né rapporti o inchieste sulle esperienze straniere, né previsioni di risorse e (soprattutto) di spesa, né il coinvolgimento degli assessori pertinenti delle amministrazioni regionali, né un dibattito qualsiasi – né in pubblico né fra gli esperti del ramo e neppure un minimo di  con i numerosi studiosi che  avrebbero avuto qualcosa da suggerire. (p. 145)

Salvo poi affermare che

Quella fu una legge di indirizzo, una legge quadro che lasciava alle singole amministrazioni regionali il compito di stabilire i modi della sua attuazione.

 

Corbellini e Jervis  ignorano che la riforma psichiatrica si inserì nel quadro più generale dei nuovi assetti della sanità italiana affidata alla responsabilità delle Regioni e  che una delle scelte di fondo fu quella di non fare una nuova legge speciale per la psichiatria.

Oggi in Italia, se escludiamo i temi della devastante crisi economica mondiale in corso, due questioni sono al centro del dibattito politico nazionale: quella del federalismo e quella della scuola. Ritengo che i temi che ci appassionano possono trovare cittadinanza  e interlocutori in questo contesto anche perché dobbiamo evitare che si sviluppi una discussione solo tra  gli addetti ai lavori, in specie gli psichiatri, e bisogna aiutare e sollecitare   consiglieri comunali, provinciali e regionali,  oltre che i parlamentari nazionali a interrogarsi sulle mancate  assunzioni di responsabilità del passato più recente.

Se la promozione della salute mentale e il diritto alla  salute mentale e a una buona assistenza psichiatrica sono,  e almeno per noi lo sono, un problema di ordine nazionale, credo valga la pena di chiedere conto alle Regioni del lavoro da loro svolto in questi trent’anni per assicurare alla popolazione  buoni servizi di salute mentale. Perché potrebbe essere che abbiano dimostrato di avere fallito l’obiettivo- in tale caso, provocatoriamente, si potrebbe indicare che siano i prefetti anziché gli assessori regionali alla sanità a garantire  tali diritti.

E poi Corbellini e Jervis (così come gli estensori delle proposte di modifica) non traggono le dovute conseguenze alla constatazione che nel nostro paese il problema della formazione del personale è stato sistematicamente eluso e che, prima e dopo la 180, l’Università non fu all’altezza del compito.  Infatti, nel loro complesso, salvo rare eccezioni,  le facoltà mediche e di psicologia, in questi trent’anni si sono disinteressate di quanto stava accadendo nel campo dell’assistenza psichiatrica e non hanno formato quadri con una preparazione competente ed adeguata col risultato che ciascuno ha dovuto, e deve, continuare a farsela «sul campo»:  Se si vogliono affrontare seriamente i problemi  della povertà di garanzie  di buoni servizi di salute mentale in molte parti d’Italia, insieme al tema delle risorse, della qualità delle relazioni e dei trattamenti, del rispetto dei  diritti di cittadinanza e della lotta allo stigma, bisognerà  finalmente mettere a fuoco quindi, per  riconoscerlo, il “buco” decennale di gran parte delle agenzie di formazione dei professionisti (medici, psicologi, infermieri, educatori professionali, personale ausiliario).  È ora di sapere che cosa si è insegnato e si insegna in tali scuole. Il prof. Giacomini di Genova sostiene che fin dal 1904 la gran parte dell’Università italiana è assente, non porta attenzione e  rispetto al sapere e al saper fare che maturano nel mondo dei servizi al cittadino portatore di disturbo mentale.  Pertanto sarebbe utile promuovere una inchiesta sulle informazioni e sui  contenuti trasmessi agli allievi nelle scuole di specializzazione post laurea, nelle lauree per infermieri ed educatori professionali, nei corsi per gli operatori dell’assistenza.

Un aspetto infine da mettere in evidenza, perché costituisce una contraddizione specie nella proposta Ciccioli,  è che le politiche di contrasto alle dipendenze patologiche sono regolate da più di vent’anni da una legislazione proibizionista e da pratiche ( e propaganda di pratiche e stili di trattamento) centrate sul ruolo di leadership carismatiche, su pedagogie molto severe nei confronti degli assuntori di droghe illegali. Senza riferimenti  quindi agli  approcci di tipo medico-biologico al disturbo mentale e del comportamento, proprio quel modello che  è posto al centro delle proposte di modifica della 180. L ’assistenza psichiatrica, almeno a partire dagli  anni del secondo dopoguerra, ha avuto una storia diversa rispetto alle pratiche salvifiche in uso nel trattamento delle dipendenze patologiche, escluse forse le pratiche  che si rifanno a quella «terapia morale» che stava a giustificazione del manicomio e sinora i tentativi di discriminare per legge i pazienti sono stati respinti e gli orientamenti prevalenti sembrano ancora tenere ben presente il tema della promozione e della tutela dei diritti di cittadinanza. Esprimo quindi una forte preoccupazione di fronte alla proposta (ne ho sentito parlare da Angelo Fioritti a Bologna a nome della Conferenza Stato, Regioni, Autonomie) di mettere negli attuali DSM anche i SERT ( e il variegato mondo delle Comunità terapeutiche)  senza un adeguato confronto sugli stili e le culture professionali.  

Forse oggi, fuori dalla discussione parlamentare che si prepara per il prossimo anno, possiamo evitare di limitarci a girare con la bandierina «giù le mani dalla 180» e  individuare e interrogare molti dei responsabili  delle difficoltà dei servizi di salute mentale che sinora sono riusciti a  nascondersi.

Fondazione “La Città del Sole”-Onlus “Nati con la legge 180. Reti per una comunità curante” Convegno a Perugia. 28 – 29 Novembre 2008

depliantconvegno-2

PRESENTAZIONE

Questo spazio è dedicato a tutti quelli che hanno nella loro vita un legame d’amore con una persona fragile, delicata. E che si chiedono: dopo di me che cosa succederà? Ho capito che era necessario che io mi “inventassi” qualcosa per lei, per garantirle un futuro non di solitudine. Ho cercato, tanto, ho pensato e forse ho avuto anche fortuna, incontrando persone eccezionali che hanno detto, sì, si può fare, possiamo fare insieme un progetto per tua figlia, che non sia una comunità, che non sia una casa famiglia, ma che realizzi intorno a lei un ambiente di persone che le vogliono bene, che si impegnano in una vita comune.

E’ il progetto Prisma della fondazione La città del Sole di Perugia di cui si può trovare la documentazione  in questo stesso spazio.

Ho voluto diffonderlo, per creare anche una rete di relazioni e di scambio di informazioni, dopo che è stata pubblicata una mia lettera a Galimberti (la Repubblica delle Donne: vedi qui fianco)

Spero che tutto questo abbia un senso e una utilità.

Gloria

mai arrendersi

La scrittrice Clara Sereni, madre di un ragazzo con disagio mentale dalla nascita, racconta in un’ intervista al “Corriere” come si convive con un figlio disabile:

“Non bisogna mai arrendersi, ma confrontarsi e parlare con gli altri genitori, cioe’ con persone che hanno i nostri stessi problemi. Da soli non si vince, neppure se si hanno miliardi

 

Alda Merini

Sono nata il ventuno a primavera
ma non sapevo che nascere folle,
aprire le zolle
potesse scatenar tempesta.
Così Proserpina lieve
vede piovere sulle erbe,
sui grossi frumenti gentili
e piange sempre la sera.
Forse è la sua preghiera.